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糖尿病為最重要之中老年疾病之一

血糖控制與糖尿病併發症
 
台灣地區老年人口的比例逐漸增加,民國九十一年六十五歲以上已佔全人口的 9.02%,達到世界衛生組織高齡化社會的標準(六十五歲以上人口佔 7%以上),再加上物質民生富裕,日常運動量減少及肥胖者日益增多,使得糖尿病的盛行率也隨之升高,糖尿病為最重要之中老年疾病之一。
 
若依現有死亡率趨勢推演,在二十一世紀之初,糖尿病有可能成為該年齡群僅次於各種癌症的第二大死亡原因。事實上,糖尿病與其他十大死亡原因中之腦血管疾病(中風)、心臟病、高血壓和腎臟病無不息息相關,其嚴重性不可言喻。
 
糖尿病有很多急慢性併發症。急性併發病譬如糖尿病酮酸血症、高血糖高滲透壓昏迷或低血糖等,若不即時予以適當處理,可能造成死亡或後遺症;而慢性併發症譬如眼睛、血管、神經、腎臟病變等,一旦發生之後,常是不可逆的,而且會逐漸進行,終至完全器官功能喪失導致死亡。
 
糖尿病目前是國人失明、截肢和尿毒最重要的原因之一。
 
在動物實驗,高血糖可導致與人類糖尿病慢性合併症類似的症狀;而一些回顧性或非隨機取樣的前瞻性臨床研究也指出糖尿病史久暫和血糖控制良寙與細小血管和神經病變有關,因此有所謂的葡萄糖假說(glucose
hypothesis),認為各種糖尿病併發症往往可藉良好的血糖控制和有效的衛教得以事先預防或延緩其發生和繼續進行。美國糖尿病計畫大學組(University Group Diabetes Program, UGDP)是第一個多中心前瞻性糖尿病臨床研究,欲測試葡萄糖假說,反而引來了更多且極大的爭論。
 
1993年美國有另外一個很大規模的臨床研究報告,稱為“糖尿病控制與併發研6- 1 -P- 111 -究試驗“(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)。這個研究為 29 個糖尿病中心,以 1,441 位第 1 型糖尿病為對象,採取加強胰島素治療方式,將血糖儘可能控制於合理範圍內,經過平均 6.5 年的觀察,發現可以將原本無視網膜病變的糖尿病患者,罹患視網膜病變減少 76%,腎病變方面,可以使微量白蛋白尿和蛋白尿發生率分別減少 39%和 54%。臨床上可以察覺的神經病變也可以減少 60%。由此可知加強胰島素治療方式,確可預防或延緩第 1 年型糖尿病慢性併發症的發生或進行。雖然此臨床研究是針對第 1 型糖尿病,但專家學者們均認為其結論仍然適用於佔糖尿病絕大多數的第 2 型糖尿病。 1995 年日本熊本大學(KumamotoUniversity)首先發表糖尿病控制與第 2 型糖尿病併發症的關系。
 
歷經 6年的臨床觀察,發現加強胰島素治療組糖尿病的合併症發生率均比一般性胰島素治療組顯著降低。這雖然是針對第 2 型糖尿病的研究報告,但由於病例僅有 110 例,是單一糖尿病中心研究結果,且所有病患均為注射胰島素治療,有別於大多數第 2 型糖尿病以口服降血糖藥物的治療方式,因此結果並不一定具有代表性。1998 年 9 月英國糖尿病前瞻性研究(UnitedKingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)發表了以 3,867 位新診斷的第 2 型糖尿病患者為對象,歷經 10 年以上的觀察,由 23 個臨床研究中心合作進行,血糖較嚴格控制組(糖化血色素 7.0%)比較血鬆懈控制組(糖化血色素 7.9%),其糖尿病相關合併症危險性減少 12%,糖尿病相關死亡率減少 10%,總死亡率減少 6%。嚴格的血糖控制尤其對預防糖尿病的小血管病變特別重要(減少 24%)。英國糖尿病前瞻性研究十二年的觀察,良好的血糖控制,可以降低 21%的視網膜病變和 33%的蛋白尿。糖尿病的併發症可籍良好的血糖控制得以事先預防或延緩其發生和繼續進行,所謂“葡萄糖假說“終於在第 1 型和第 2 型糖尿病獲得臨床上的證實。DCCT,UKPDS 和熊本大學研究均指出嚴格血糖控制組發生低血糖的機6- 1 -P- 112 -率增加,而且很多病患體重增加明顯。在第 1 型糖尿病發生嚴低血糖機率,加強胰島素治療組約為一般性胰島素治療組的三倍。不過嚴格血糖控制的好處遠勝過體重增加和低血糖機率增加的代價。
 
早期的流行病學研究指出血中胰島素濃度過高會增加冠心病;而嚴格的血糖控制常會造成高胰島素血症。後來的臨床研究則認為常伴隨高胰島素血症的肥胖,高血壓和高血脂病才是造成冠心病增加的重要元兇。UKPDS 的研究也發現胰島素和磺醯尿素口服降血糖藥物並不會增加心臟病的危險性。
 
糖尿病是一種非常重要的慢性病,雖然在 20-21 世紀之交,醫療科技已十分發達,仍然沒有一個很有效的方法可以根治它。嚴格的血糖控制可以預防或延緩糖尿病併發症的發生,但並不是所有糖尿病患者可以或必須將其血糖控制在正常或接近正常的範圍內。每一個糖尿病患者嚴格控制血糖的好處和代價必須事先衡量。對於無警覺性低血糖、認知不足、已有嚴重細小血管或神經病變或冠心病,罹患癌症及其他重大疾病、年老的糖尿病患者,並不主張予以嚴格血糖控制。心血管疾病和腦血管疾病是第 2 型糖尿病患者最重要的死亡原因,但是嚴格血糖控制對於改善大血管病變效果並不彰。對第 2 型糖尿病除了除了要以飲食、運動和藥物來控制血糖外,避免肥胖、改變生活形態、戒菸、控制血壓和血脂肪也是非常重要的。

 
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