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糖尿病是慢性病的起源,逾75歲長者約三人就有一人罹病。

台灣227萬糖尿病友 照護為何輸日韓、新加坡?
      
糖尿病是慢性病的起源,逾75歲長者約三人就有一人罹病。台灣堪稱有最先進的糖尿病藥物,健保也給付,但為什麼治療不盡理想?
 
2017年5月,知名的國際醫學期刊分析全球195個國家與地區從1990~2005年的醫療品質,台灣在慢性病照顧方面,表現不理想,在A段班75個國家地區中,排名第45。
 
其中,台灣的糖尿病照顧成績只有58分,慢性腎臟病照顧成績更糟,只有50分,表現均不及格。對照台灣在健保排名世界第二,令人意外。
 
台洗腎中心 全球密度最高
 
儘管台灣的洗腎中心在全球密度最高,慢性腎臟病的照顧分數,卻落後同是亞洲的日、韓、新加坡。而台灣的糖尿病照護,也比這三個亞洲國家差。美國腎臟病資料系統(USRDS)2017年底最新統計也顯示,2015年,台灣新增腎臟病人的發生率全球排名第一,「洗腎王國」的封號名符其實。
 
國健署統計,目前台灣18歲以上成人,12.35%有高血糖,11.8%罹患糖尿病,每年還以2萬5000人的速度增加,2016年已突破227萬人。
 
「我非常後悔沒有早點警覺自己的生活型態,」現年41歲的疫管署長官曾在媒體上表示,他因為愛喝含糖飲料、吃甜點不忌口,長期不運動,38歲那年發現得了糖尿病。
 
「每十位成人就有一個糖尿病人,另一位正在排隊!」,由於年紀愈大,罹病率愈高,75歲以上的長者,約三人就有一人是病人。
 
台大公共衛生學院2017年夏天公布,高血糖是國人健康危害因子排行榜的第一名,糖尿病是男性第六大死因、女性第三大死因,每兩小時有一名女性死亡。
 
在國人的十大死因中,1983年以來,糖尿病就一直名列其中,近年排名第四或第五名,平均每55分鐘就有一人死亡,心臟疾病、腦血管疾病、高血壓性疾病、腎病變等其他死因,也和糖尿病有關。
 
其實,為了照顧龐大的糖尿病患者,健保支出龐大。根據健保署統計,2015年,有190萬名糖尿病人就醫,花費健保約237.6億元,名列前三大健保總額支出。至於健保花費最高的洗腎,則要434.7億元。
 
由於糖尿病患者罹患洗腎機率高,如果糖尿病人能控制病情,整體國人洗腎花費可以減少四成,能省下152億元。
 
政府早在2001年就重視糖尿病治療。健保署還發給各醫療院所「管理照護費」,每年還提供約7600萬元獎勵金,頒發品質卓越獎、品質進步獎,表揚妥善照護糖尿病人的醫療機構。
 
發展至今,台灣堪稱擁有最先進的糖尿病藥物,從國際引進速度快,種類應有盡有,健保也給付,病人自付額最低。「美國一針胰島素要275美元,台灣只要20、30美元,病人坐飛機來台灣施打,都划得來!」蔡世澤道出台灣健保對糖尿病人的照顧很好。但是,為什麼進步又便宜的治療環境,台灣的糖尿病照顧,成績卻不盡理想?洗腎人口在最近一年內還持續增加3.5%,達到8.5萬人?
 
關鍵1〉病人輕忽不就診
 
首先是病人的輕忽態度,病人要負部分責任。由於糖尿病平常沒有症狀,病人容易輕忽,導致不定期就醫、吃藥,是血糖控制不良的一項原因。台灣約莫只有三成五的病人血糖控制得宜,相較新加坡的五成、美國六成,還有差距。
 
「你血糖高達300mg∕dL,要回來看診,」「沒關係,我好多年都這樣子,」藝人受邀參加一場糖尿病相關記者會時表示,女兒在醫院檢驗科工作,打電話要糖尿病人回診,對方卻無動於衷。
 
糖尿病患者「鐵齒」拒醫的還真不少。「我得糖尿病已38年,前十年都沒理它,」73歲的「糖友」徐友宗長年喜愛大碗吃麵,35歲那年,參加員工健檢,才知得病。因為沒有不適,他也不理會,也不治療。過了十年,發生血管硬化,才開始看病。
 
之後他開始參加醫院的糖友會,擔任會長,可是,飲食仍沒有節制,於是,從一天吃一種藥,增加到五至六種藥,吃得他反胃、噁心。
 
關鍵2〉對胰島素有迷思
 
第二個原因是,糖尿病患者間流傳一個迷思,若醫生宣判打胰島素,人生就完蛋了,因而拒打,反而延誤病情。周遭不少糖友都以為打胰島素代表就要失明、洗腎,將走上不歸路。
 
「國內有各種胰島素,施打率不到兩成,比大陸還低,」游能俊表示,只要患者的糖化血色素超過8.5%,吃藥無法在三至六個月內降到7%以下,就要施打,一天打一次或三次,第二天能夠快速見效,並可視情況,調整劑量。
 
新陳代謝專科醫師表示,胰臟分泌胰島素,將澱粉轉變成葡萄糖,提供身體熱能,如果長期食用高熱量食物,胰臟不斷分泌,將彈性疲乏,如能及早注射胰島素,讓胰臟休息,搭配改變飲食、做運動,早期病人還能不必用藥。
 
一名罹病兩年的女性接受衛教門診,減重十公斤,血糖回復正常,已擺脫藥物。她表示,透過衛教,有26%的病人從拒絕到願意注射胰島素,可是,仍有1∕3的病患只想拿藥,對衛教的態度是可有可無,血糖因此也常發生問題。
 
在糖尿病治療中,衛教門診猶如醫師的左右手,也是治療的一環。衛教師幫病人檢查、示範量測血糖,幫醫師節省看診時間。從1997年至今,他們共訓練5126名衛教師,平均一名衛教師照顧355名病人,相較大陸、韓國還沒有衛教師,台灣可說是亞洲最好的。國健署也從2003年起,在各縣市推動糖尿病共同照護網,至今有946家醫療院所響應。
 
關鍵3〉衛教與照護不足
 
然而,台灣多年建立的衛教體系與照護網,卻仍發生破口。這是第三個糖尿病照顧成績不佳的主因。
 
觀察健保署推行16年的糖尿病醫療品質指標,可以發現,只有四成二的病人加入照護方案,醫療院所該做的檢查也不完備,仍有努力空間。
 
以去年上半年為例,關乎病人血糖的糖化血色素,檢查率近九成,沒有達到百分之百,攸關心血管健康的空腹血脂檢查率將近七成,防止腎病變的尿蛋白檢查,僅四成二,保護視網膜的眼底檢查或眼底彩色攝影率更不到三成!
 
健保署從2001年起,希望減少糖尿病併發症,推行病人自我照顧,實施「論質計酬」,醫療院所從收案、追蹤到年度病情評估,發給200~800元的衛教獎金。算一算,醫師每衛教一名新病人,在診察費用外,第一年可額外拿到2050元。
 
然而,醫學中心該看急難重症,民眾迷信大醫院有大醫師,一味往醫學中心擠,是否有餘力聘用足夠的糖尿病衛教師?
 
一位醫師認為,各醫院聘用衛教師多寡,和重視慢性病程度有關。醫學中心受限健保總額,衛教師聘任編制可能不及地區醫院。以北區某醫學中心為例,三萬名病人只有六名衛教師,無法面面俱到。「衛教患寡,也患不均,」醫師受限於時間,看診直接開藥,難以完整檢查病人身體、詢問生活習慣和每天的血糖記錄,偏偏這些都是糖尿病治療的重要資訊。
 
若醫生不主動詢問飲食、生活型態,病人不妨就診時採取「主動攻勢」,和醫師共同參與醫療,主動詢問血糖、如何用藥、飲食調整、運動方式等問題。隨著時代演進,具衛教功能的手機App,也能協助病患管理血糖,值得利用。
 
App管理血糖 雲端易追蹤
 
病人可以輸入血糖、血壓、飲食、藥物、運動情形,還可以拍照上傳。智抗糖能將輸入數值轉化為圓餅圖、曲線圖,掌握血糖變化和可能的波動原因,讓病人掌握過去90天內的血糖狀況,便於和醫師討論。
 
頭兩個月血糖值可下降6~7%。其中,六成病人的糖化血色素小於7.4%,而平均血糖超過180mg∕dL者,三個月後,降幅也能超過兩成。
 
由於糖尿病人三個月就醫一次,雲端照護平台提供遠距追蹤服務,不定期發送相關衛教文章,彌補衛教師不足。一旦血糖、體重、血壓發生變化,就可提醒病人。
 
幫助病人找到和自己背景、或是罹病經驗類似的糖友,分享控糖心得,建立認同歸屬感,吸引平時就記錄血糖變化的病人。看來治療糖尿病,不能光靠醫師,病人自己才是最重要的關鍵,也能避免併發症。
 
小檔案:洗腎高,都是糖尿病惹的禍
 
糖尿病可說是一切慢性病的起源,會引發腎衰竭、周邊神經病變、心臟病等多重疾病。其中,腎衰竭造成的洗腎,不僅人數持續增加,也耗費極高的健保金額,在2012年到2016年,平均每人每年花掉了45萬元健保費。
 
為什麼糖尿病沒有妥善治療,會容易導致洗腎?
 
腎臟裡有許多小血管,血糖太高,會阻塞血液流通,也影響腎臟功能運作。由於血液經過腎臟的腎絲球,可以過濾毒素、廢物,但是,高血糖會影響這項生理功能,反而使得原本應該被身體吸收的蛋白質滲出,漏到尿液,成為微蛋白尿。如果長久不理會,演變為蛋白尿,高血糖又沒有改善,就會導致腎衰竭,必須靠洗腎維生。
 
不少病人到了蛋白尿中期才來就診,這時就算再嚴格管控血糖、血壓,腎臟功能已經受損,難以恢復,只能延緩惡化速度。從臨床上來看,因為糖尿病症狀不明顯,很多病人直到腎臟、視力發生問題,才去醫院檢查,不知道自己已經罹病五年、十年。

 
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